Apartados de Enfermería en la Historia Clínica
El protocolo en las actuaciones de enfermería se divide en:
1.- Etapa de Valoración en enfermería de la clínica:
En esta primera etapa, se procede al reconocimiento del enfermo mediante la recogida de datos y documentación, vital para formar una idea de lo que ocurre con el enfermo y a partir de ahí establecer un plan de atención.
Los datos son de diversas fuentes, pero se centran en los que aporta el enfermo sobre su situación o los hechos que desencadenaron la consulta y los que obtiene el personal de enfermería de la atención primera que se da al paciente mediante examen físico o pruebas básicas.
Así como el recoger datos históricos sobre el enfermo que sirven para trazar un historial sobre su salud.
Los mismos se dividen en subjetivos, objetivos, históricos y actuales.
En las enfermerías, fisioterapias, consultas clínicas, informes y en la ficha del paciente existen muchos campos como la anamensis, diagnósticos, exploraciones y otros donde escribimos textos que se repiten con mucha frecuencia.
Para evitar tareas repetitivas tenemos las plantillas de texto.
2.- Etapa de Diagnóstico en enfermería de la clínica:
Con los datos obtenidos durante la etapa de valoración se procede a trazar un diagnóstico.
Los diagnósticos de enfermería se centran en aquellos que pueden hacerse sin necesidad de aprobación del personal médico, y se basan en dos aspectos etiología y problema.
Siendo que es un diagnóstico de enfermería el mismo no debe contener aspectos que podría considerarse implicaciones de responsabilidad jurídica, y son parte importante de problemas que se pueden solucionar por el personal de enfermería o una forma de documentar aquellos que luego requerirán intervención del profesional de medicina.
3.- Etapa de Planificación en enfermería de la clínica:
Planeamiento del cuidado; basado en 4 preceptos fundamentales, el planeamiento del cuidado se centra en establecer prioridades, o sea determinar qué problemas son los que requieren una inmediata intervención y cuáles pueden postergarse mientras se tratan estos.
Determinar los resultados que se esperan, importantes porque servirán para evaluar si realmente ha habido mejoría.
4.- Etapa de Ejecución en enfermería de la clínica:
Ejecución de plan: luego de haber establecido el diagnóstico, conocer las prioridades y establecer asimismo el cuidado, procede la ejecución del plan, tomado en cuenta los anteriores se logra trabajar en el sentido de lograr la solución del problema.
En esta fase entra en cuenta la planificación administrativa de la enfermería, a fin de garantizar por medio del programa establecido que se van a cumplir todos los cuidados necesarios al paciente en cuestión.
5.- Etapa de Evaluación en enfermería de la clínica:
En la fase de evaluación se compara los resultados obtenidos con los objetivos planteados para verificar si se ha realizado un buen plan de cuidados para con el paciente.
El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos.
Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello.
En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables —el fallo al establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres.
Gestióna el día a día de clínicas médicas y consultorios clínicos:
- Consultorios médicos, clínicas multiespecialidades, clínicas dentales, clínicas estéticas, clínicas de urología, clínicas de ginecología, centros de psicología, fisioterapia, podología, traumatología, oftalmología, cardiología, dermatología, aparato digestivo, endocrinología, etc...
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